解決不定時的炸彈──談預防心肌梗塞
亞東醫院 / 許榮城醫師
最近接二連三的新聞事件報導，從民歌手、主播弟弟、校車司機、警官的心因性猝死，喚起一般民眾對心血管疾病的注意。這些心血管事件或許只會形成一陣新聞熱潮，等熱度退了，民眾又會淡忘此事，以為心血管疾病不會找上自己。但每個報導都是當事人用生命所換來的提醒，每個家庭都承受著失去至親的苦痛，難道不值得大家趁這個機會，好好瞭解自己的健康狀況、心血管的風險，進而有機會預防疾病的發生，或是早期發現早期治療，以避免意外的發生？
心臟病是一個泛稱，其涵蓋的範圍相當廣泛，簡單的將心臟比喻成一棟房子，有可能是水管堵塞（冠狀動脈疾病），門窗關不緊或打不開（瓣膜性心臟病），電路出問題（心律不整），或是牆壁有問題（心臟肌肉病變），當然還有一些心臟的病變無法用房子來比喻，譬如心包膜疾病。就讓我們先來認識「冠狀動脈疾病」。
冠狀動脈疾病是指供應心臟肌肉的血管（又稱為冠狀動脈）發生病變，而造成動脈的狹窄或阻塞。這個病變的過程我們稱之為「動脈栓塞」或舊稱為「動脈硬化」，形成的原因主要是血流中的血脂肪（主要是低密度膽固醇）堆積在血管壁內，引起血液中單核球進入血管壁內吞噬這些脂質，但結果是這些血球也陣亡在血管壁內。當血管壁累積這些脂質而變厚時，血管會先向外擴大以利維持血管內的暢通。但後來向外擴張到達極限，累積的脂質所形成的動脈斑塊就會向內壓迫，造成血管的狹窄。因為血管的內徑變小，導致血流無法輸送足夠的氧氣與養份到達心臟肌肉，尤其是在心臟肌肉耗氧量大的時候，如運動或情緒激動時，會造成供應不敷需求，心肌缺氧會引起胸口有壓迫感或疼痛，這種症狀我們稱之為心絞痛，台語俗稱為「狹心」。
典型的心絞痛有三個特色：第一、胸口不舒服的位置在前胸，感覺是壓迫感而非刺痛感，通常都持續數秒鐘到數分鐘。第二、多由運動或情緒壓力誘發。第三、休息或硝化甘油的藥物可以緩解。要是發作的頻率不高且症狀不厲害，多半可以長期服用藥物來控制病情，但最好由心臟科醫師安排一些非侵入性檢查來評估危險程度。要小心的是不穩定型的心絞痛，也就是由原來的症狀加重，變成頻率增加、程度變嚴重、甚至引起嘔心冒冷汗、甚至休息時都會發生胸悶不適。這時候的病理變化是動脈斑塊變得不穩定，可能斑塊有破裂，血液流經時造成局部血塊的形成，狹窄程度一下子變得比較嚴重。通常人體有凝血也有溶血的機制，所以有時候血塊被體內溶血系統分解，血流又變得比較通暢，因而症狀會自己改善。但並不是每一次運氣都這麼好，血塊會自己溶化掉。一旦人體保護機制失敗，血塊完全堵塞血管，血流將完全無法流通，在血管被堵住的後方心肌就會因而缺血、甚至壞死，我們就稱之為心肌梗塞。要是受影響的範圍較大，可能會引起致命性的心律不整，如：心室頻脈或顫動，要是沒有適時且適當地電擊與急救，往往送到醫院時已沒有生命跡象。更令人害怕的是，有將近三成的心肌梗塞病患，在發病前並沒有任何症狀，因此這群病人在發病前根本不會到門診求助。
動脈栓塞的主要危險因子包括年齡（男性大於45歲、女性大於55歲）、性別（男性）、家族史（爸爸在55歲前有心血管疾病、媽媽在65歲前有心血管疾病）、高血壓、糖尿病、高血脂症及抽煙。次要的危險因子則包括：肥胖、不運動及精神壓力。
因為疾病的自然史有可能會突然惡化，所以不建議等到有症狀才求助醫生。以「初級預防」來說，超過二十歲的成人應每五年評估心血管的危險因子：包括登錄心血管家族史、抽煙喝酒情況、飲食類型、運動量、血壓、身高、體重、腰圍、血糖及血脂肪的數值。有危險因子的人甚至要每兩年評估一次。而超過四十歲後，則需利用一些傳統危險評估的工具，來估算未來十年心血管的風險，進一步決定治療的強度及目標。一些較新的危險評估工具，如：抽血測高敏感性C反應蛋白，或做所謂多切面電腦斷層冠狀動脈鈣化分析，以進一步幫忙分類病人的危險等級。十年心血管風險超過10%的人，若沒有出血性的疾病或體質，可以考慮服用低劑量的阿斯匹靈。
若是已經被診斷有冠狀動脈疾病，或是已發生過心肌梗塞、不穩定性心絞痛，就應展開「次級預防」。主要包括：完全戒除香煙、控制高血壓、糖尿病、高血脂、飲食要採取低鹽低脂且高纖維飲食、建議每天有三十分鐘的快走運動、體重控制在身體質量指數介於18.5至25、腰圍男性在90公分／女性在80公分、治療指引建議的藥物使用。
「預防勝於治療」往往是老生常談的口號，每次聽到病人或家屬說發病以前都很「健康」，連健保卡都沒用過，心中都不免有些感慨。或許是醫界對於預防心臟醫學投入的還不夠，民眾衛教的管道不充足，動機也不大。希望在健康管理中心導入的個人化風險評估，再搭配非侵入性檢查，包括先進的「雙射源電腦斷層掃瞄儀」，能帶給民眾更完善的預防與保護。最近亞東醫院因高鐵與捷運通車的交通便捷，已有民眾從南部北上做健康檢查，且順利的診斷與治療疾病。相信亞東醫院持續努力的一面，將會被全國民眾所肯定。
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